重点打造国家扶贫项目“复明工程”

复明医院王力文:治疗角膜内皮炎1例

作者: 编辑: 来源: 发布日期: 2018.05.15
信息摘要:
患者,男性,56岁,主因 “右眼眼红伴视物模煳45天”到复明医院就诊。曾在当地以“右眼角膜炎、右眼球发炎”(具体不详),治疗(具体用药不详)…

患者,男性,56岁,主因 “右眼眼红伴视物模煳45天”到复明医院就诊。曾在当地以“右眼角膜炎、右眼球发炎”(具体不详),治疗(具体用药不详)23天后症状逐渐加重。既往史:高血压病10年,糖尿病3年,血压及血糖控制平稳。眼部检查:视力 :右眼手动/眼前 矫正不提高,左眼1.0。右眼球结膜混合性充血+++,角膜上皮雾状水肿,上皮下微泡,基质水肿+++,内皮皱褶+++,灰白色KP沉着于内皮+++,其界限不清,弥漫分布于整个角膜内皮,前房深浅正常,余窥不清。左眼前节未见异常,散瞳查眼底:视盘界清色正 C/D 0.3 ,视网膜面散在点片状出血,后极部散在棉絮斑。(非接触)眼压:右眼68mmHg 左眼12mmHg。

初步诊断:1、右眼角膜内皮炎 2、右眼葡萄膜炎继发性青光眼待除外 3、左眼糖尿病视网膜病变,综合分析考虑右眼角膜内皮炎可能性大,但是体征不典型,尝试性的给予地塞米松磷酸钠注射液球结膜下注射联合抗病毒药物联合降眼压药物治疗后,症状、体征显着改善。

来院第一天没有及时照眼前节像,以下是患者来院第三天的照片。

来院治疗第3天

图一

图1来院治疗第3天(发病第26天)右眼球结膜混合性充血++,角膜上皮雾状水肿,角膜上皮下微泡,基质水肿++,内皮皱褶++,隐约透见灰白色kp。(非接触)眼压:右眼56mmHg 左眼12mmHg ?视力 :右眼手动/眼前 ?左眼1.0。给予右眼可乐必妥滴眼液 6次/日+更昔洛韦凝胶6次/日+阿昔洛韦片200mg 5次/日+盐酸卡替洛尔滴眼液 3次/日+复方托吡卡胺滴眼液 3次/日+20%甘露醇250ml静点+球结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液5mg

来院治疗第11天

图2

图2来院治疗第11天(发病第34天)右眼角膜透亮,角膜中央散在大小不一KP。(非接触)眼压:右眼32mmHg 左眼11mmHg ?视力:右眼手动/30cm ?左眼1.0,治疗右眼继续给予可乐必妥滴眼液 6次/日+更昔洛韦凝胶 6次/日+阿昔洛韦片200mg 5次/日+盐酸卡替洛尔滴眼液 3次/日+复方托吡卡胺滴眼液 3次/日+妥布霉素地塞米松滴眼液8次/日+球结膜下给予地塞米松磷酸钠注射液1ml

来院治疗第15天

图3

图3来院治疗第15天(发病第38天)右眼角膜透亮,角膜中央散在大小不一KP。(非接触)眼压:右眼12mmHg 左眼13mmHg 视力:右眼0.02 左眼1.0 治疗右眼继续给予可乐必妥滴眼液 6次/日+更昔洛韦凝胶 6次/日+阿昔洛韦片200mg 5次/日+盐酸卡替洛尔滴眼液 3次/日+复方托吡卡胺滴眼液 3次/日+妥布霉素地塞米松滴眼液8次/日

来院治疗第18天

图4

图4来院治疗第18天(发病第41天)右眼角膜透亮,角膜中央散在大小不一KP。(非接触)眼压右眼12mmHg ?左眼13mmHg 视力:右眼0.25左眼1.0 治疗:不变,同第15天的治疗。治疗18天后患者再未来随诊,电话患者也不来。

讨论:角膜内皮炎是原发于角膜内皮的炎症导致角膜功能障碍(1)。临床常以角膜水肿、角膜后沉着物KP和轻度前房反应为特点(2)。1982年Ali A. Khodadoust和Abbas Attarzadeh首次提出角膜内皮炎这一概念,并将其命名为:自身免疫性角膜内皮病(1)。目前普遍认为角膜内皮炎的病因与病毒感染有关,越来越多的研究证据表明,病毒是导致角膜内皮细胞感染的主要原因,HSV、水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV) 和 巨 细 胞 病 毒(cy-tomegalovirus,CMV)为主要致病病毒(2)。

单纯疱疹病毒(HCI)感染1985年,Robin 等首次在进展性角膜内皮炎患者的房水中分离出 HSV,并使用免疫荧光技术在前房细胞中检测到了 HSV-Ⅰ型抗原。Mimura, Tatsuya et al研究证实,HSV可以感染角膜内皮和小梁网,导致不同程度的角膜内皮功能丧失及眼压升高(3)。角膜内皮炎的患者巨细胞病毒和VZV病毒感染的证据也分别被证实。

临床分型:目前应用最广的分型是 Liesegang、Hol-Land和Schwartz等根据KP的分布和角膜基质及角膜水肿的外形所进行的分型:线形、扇形、盘状和弥漫性(4)。该患者接近弥漫性KP,但又不是很典型。

诊断:主要依靠临床特征。确诊有赖于从患者角膜内皮中分离出病毒,但在实际操作中,标本难以采集。

治疗主要包括两个方面:抗病毒和抗炎。目前公认较为合理的方案是全身及局部抗病毒治疗联合局部糖皮质激素的应用(5)。

该患者应用降眼压药物联合激素联合抗病毒药物治疗后,症状明显好转,确诊为右眼角膜内皮炎。

该患者初次就诊的体征特点:角膜反应重,角膜上皮雾状水肿、基质层水肿、内皮水肿均较显着、大量灰白色KP,前房反应窥不清,伴有显着高眼压,首先考虑角膜内皮炎,但在前房反应不能明确的前提下还不能排除其他原因引起的高眼压,最常见的是葡萄膜炎继发性青光眼及高眼压,在尝试性诊断性治疗3日后,角膜水肿减轻,进一步明确其病变特点:角膜反应重,前房反应轻,证实了第一诊断的正确性。而葡萄膜炎继发青光眼及高眼压的特点是前房反应重,往往伴有明显的前房浮游细胞、纤维素样渗出虹膜后粘连等表现,但一般不伴随角膜水肿或仅有轻微水肿。而急性闭角型青光眼发作一般以急性高眼压、角膜上皮雾状水肿为主,持续性高眼压也可引起角膜基质及内皮水肿,或者轻度前房反应,但是根据瞳孔散大固定、不伴有灰白色KP等特点。而青光眼睫状体炎综合征:此病患者即使眼压很高,结膜充血明显,角膜上皮水肿也不明显,无内皮皱褶,KP呈羊脂状,KP一般在角膜中央,数量一般15-20以下,KP之间边界清楚,无或有轻度前房反应,瞳孔无粘连亦可鉴别。

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